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台灣每年因乾癬就診的患者約有8萬人,乾癬是一種體質性的免疫疾病,已被證實與基因、身體免疫與發炎反應有關。有乾癬基因不代表會發病,但後天外在因素確實有可能誘發乾癬。
目前台灣常使用於乾癬治療有四類:外用藥物、光照治療、口服藥物以及生物製劑。2021年5月1日,健保將更新乾癬生物製劑補助的辦法,以期可以造福更多患者,將疾病控制得當。
「為什麼我會得到乾癬?」
「我的乾癬會好嗎?」
一位年輕爸爸拒絕了孩子的邀請,他枯坐在沙發上,無法起身去和孩子玩球。孩子的媽媽在一旁小聲地說「不要去吵爸爸喔,爸爸痛痛」。這位年輕的爸爸並非什麼重症患者,但他的身體有約九成的面積被乾癬侵蝕。不僅讓他一活動就會落下白白粉粉的皮屑,關節的疼痛也讓他在行動上苦不堪言。
據馬偕醫院的統計資料,台灣每年因乾癬就診的患者約有8萬人,男性患者平均為35.5歲,女性患者平均為30.4歲。這些患者中,有人的乾癬只是輕微程度的皮膚脫屑與紅斑,也有少數人如同前述的年輕爸爸一樣,苦於乾癬所帶來的困擾。
皮膚上的疾患有時候看起來大同小異,多半離不開紅、腫、癢、脫皮等症狀。有些疾病有著極為明確的病徵,如乾癬(Psoriasis)的表徵,便與其他疾病有明確的不同。
美國疾病控制與預防中心表示,乾癬是一種慢性的自體免疫皮膚疾病,是因為人體免疫系統過度活躍,影響正常細胞而造成,因此會加皮膚細胞的生命週期。
乾癬通常有兩種特殊的臨床表徵,第一是皮膚表面出現的界線清楚的紅斑(erythema),第二是病灶處的脫屑(scaling)。因為角質異常快速代謝產生的強烈的脫屑反應,會讓病灶看起來像是布滿一片銀色的皮屑,因此有時候乾癬又被稱為銀屑病。這兩個臨床表徵都與皮膚細胞受免疫系統影響有關:紅斑是因為血管擴張,脫屑則是因為表皮細胞增生及分化異常。
尋常性乾癬 psoriasis vulgaris
尋常性乾癬通常有兩種特殊的臨床表徵,第一是皮膚表面出現的界線清楚的紅斑(erythema),第二是病灶處的脫屑(scaling)。因為角質異常快速代謝產生的強烈的脫屑反應,會讓病灶看起來像是布滿一片銀色的皮屑,因此有時候乾癬又被稱為銀屑病。這兩個臨床表徵都與皮膚細胞受免疫系統影響有關:紅斑是因為血管擴張,脫屑則是因為表皮細胞增生及分化異常。
尋常性乾癬常見於頭皮(特別是耳後)、臉、四肢的伸側(如膝關節與肘關節)、薦椎腸骨處,肚臍周邊以及臀部股溝處。
滴狀乾癬 guttate psoriasis
常常是大量出現,直徑小於1公分,約0.1至1.5公分左右的紅色斑塊,好發於小孩與年輕人。通常是在患者的上呼吸道感染鍊球菌後,突然出現數以百計的病變在四肢與軀幹。
紅皮性乾癬 erythrodermic psoriasis
患者的全身皮膚發紅,大量脫屑,好像全身皮膚都處於皮膚發炎般的。由於皮膚受損面積大,容易引發後續的感染或是脫水引起的電解質不平衡;可能也會因為蛋白質大量流失而導致水腫和水分流失,造成心肺負擔,肝腎功能異常。
膿胞性乾癬 pustular psoriasis
患者的紅斑上可能會有黃色無菌性的膿胞,伴有發燒及倦怠感,常發作於指端或手掌足底;若為泛發型則會侵犯全身皮膚。
乾癬的好發部位有頭皮、耳後、四肢、軀幹甚至指甲,雖然有明確的臨床徵兆,但是仍容易與脂漏性皮膚炎(同樣有皮屑)、異位性皮膚炎(有明顯泛紅區域)及灰指甲(甲癬)等混淆。
乾癬已被證實與遺傳、身體免疫與發炎反應有關。約有1/3的乾癬患者有家族史,而這些家庭中又有10%的成員患有乾癬。
目前研究已知若帶有HLA-Cw6基因(位在第6對染色體)的人,較正常人得到乾癬的機率是3.3倍,而乾癬真正的致病基因也可能就HLA-Cw6附近,是近年來學者關注的重點。
因為由基因上可以觀察到乾癬患者與正常人的不同,這也代表著乾癬具有遺傳性與家族史。若是父母其中一方為乾癬患者,其子女約有8.1%的機率得到乾癬(這個機率意即,13個孩子中可能會有一名乾癬患者);若父母雙方皆為乾癬患者,其子女則有41%的機得到乾癬(意即若有5名子女,其中2名可能是乾癬患者)。
帶有乾癬基因的人不一定有疾病產生,反之,沒有帶因的人也可能因為後天因素而罹患乾癬疾病。在成長過程中,患者自身身體荷爾蒙、壓力、煙酒、藥物、外傷、潮濕、寒冷、感染等內外因素等,結合後才發病。
曾有患者因為冠狀動脈阻塞,接受手術後,服用乙型阻斷劑(β-blocker)後,身體浮現微癢的紅疹。回診後服用醫生所開立的類固醇與抗組織胺藥物後,紅疹不但沒有退去,反而越來越擴散,甚至出現了脫屑的特徵,而被醫生確立為「乾癬」。
目前已知可能誘發乾癬發作的藥物有:類固醇、抗瘧疾藥物、某些降血壓藥物(如乙型阻斷劑、血管張力素I型轉化酶抑制劑ACE inhibitor)以及鋰鹽。某些非類固醇的抗發炎止痛藥如吲朵美辛(indomethacin),也可能誘發乾癬發作或是讓乾癬惡化。
其他因素如壓力或是煙酒習慣,也可能誘發乾癬發作。新聞中便曾報導有患者的乾癬是因為「電子煙」而誘發,開始全身產生皮屑。患者原本只有頭部有乾癬問題,卻在吸電子煙的期間症狀加劇,惡化為全身性的嚴重乾癬。
目前醫界有四類型治療乾癬的方式,會依照患者的嚴重程度而不同而使用。醫生會依照病灶占體表面積(BSA,Body Surface Area)的比例來作初步的嚴重程度區分,若病灶占體表面積5%以下,為輕度患者;若病灶占體表面積10%以上,則為中重度患者。
若是輕度患者,或是病灶占體表面積10%以下,以類固醇藥膏為主要的治療方式。使用方式可能是一天使用兩次,使用一段時間後再調降藥效;也可能以脈衝式的強效類固醇療法,平日不使用藥物,只在週末兩天使用。
頭皮的部分因為有毛髮阻隔,通常使用藥水(lotion)、慕絲(foam)或洗髮精(shampoo)。若是需要使用相對油膩的乳膏(cream)或是軟膏(ointment)時,可以在睡前使用,隔天早上起床時再洗頭,避免藥物油膩影響外觀。
對中重度或是病灶占體面表積10%以上的患者,單純使用外用藥物已無法有良好的控制效果,而且大範圍地使用類固醇藥物所帶來的副作用也會對患者的生活產生嚴重影響。
光照療法是利用特定波長(311nm)的紫外線照射患者皮膚,患者需進入一個像是電話亭般的設備中,一次照光治療約5分鐘,一週可進行兩次。統計研究患者在第三到四週時自覺乾癬有改善,約在第三到四個月時可達到最佳效果。
口服藥物以Methotrexate、Acitretin、Cyclosporine三種為主。Methotrexate是一種葉酸拮抗劑,進入體內後可以影響DNA、RNA的合成。但長期使用會有噁心、掉髮、肝功能異常與骨髓抑制的副作用,用藥期間應謹慎地評估肝功能。
Acitretin是一種合成A酸,對於膿胞型乾癬有極佳的成效,搭配光照療法效果更佳。但這個藥物有致畸胎性,且會留存於脂肪組織,有計畫懷孕的婦女必須特別注意,需在停藥後三年方可以懷孕。
Cyclosporine可治療嚴重的乾癬,但停藥後會有反彈現象,且不能與照光治療併行,因為會加強紫外光的致癌性。
乾癬的生物製劑主要機轉在抑制免疫細胞中的T淋巴細胞,或是阻斷一些誘發發炎反應的細胞激素,進而影響發炎與免疫反應以到治療目的。
乾癬的生物製劑在台灣目前有四種:分別為抗腫瘤壞死因子TNF-α、抗介白素12/23、抗介白素17,都可以有效改善乾癬的病灶。
生物製劑的優點除了有效,同時有著較不影響患者生活,以及對於不方便頻繁回診患者便利的優點。且於今年(2021)5月1日起,健保修訂了相關於乾癬患者生物製劑使用的補助,讓生物製劑可以造福更多患者。
在患者與醫生積極配合以及醫療進步,乾癬已可以得到很好的控制。期待乾癬患者可以保持正向的心情,配合醫囑,找到皮膚健康,不被疾病影響的生活。
參考資料
楊媛婷,〈乾癬治療新利器-生物製劑〉,《彰基藥訊》第26卷第4期,2018年12月
江文心、吳奕璋,〈淺談中重度乾癬治療〉,《新光藥訊》第150期